Für welches Fahrzeug interessieren Sie sich aktuell am meisten?

Segway PT i2 oder x2

Genny Zero – aktiver Balance-Rollstuhl

Hoss R1 – Balance-Rollstuhl mit Joysticksteuerung

Omeo – aktiver Balance-Rollstuhl mit Körpersteuerung

Segway-basierte Balance-Rollstühle, z. B. Bi-Go, Genny 2.0, AddSeat oder Freee F2

Freedom One Life – vierrädriger Elektrorollstuhl

Ich bin noch unsicher und möchte beraten werden

Wo möchten Sie das Fahrzeug überwiegend nutzen?

Bitte einfach grob schätzen. Die Angaben müssen nicht genau sein.

Indoor (%)

Straße (%)

Gelände (%)

Gibt es besondere Anforderungen?

Optional, z. B. Waldwege, Schotter, starke Steigungen, Kopfsteinpflaster oder enge Innenräume.

Ihre Körpergröße und Ihr Gewicht

Wie groß sind Sie? (cm)

Wie viel wiegen Sie? (kg)

Welche körperlichen Einschränkungen sind für Ihre Mobilität relevant?

Eine kurze Beschreibung reicht völlig. Diese Angabe ist freiwillig und hilft uns, besser einzuschätzen, welche Fahrzeuge für eine Erprobung infrage kommen.

Gibt es noch etwas, das wir für die Beratung wissen sollten?

Optional.

Wie soll das Fahrzeug voraussichtlich bezahlt werden?

Ich möchte das Fahrzeug selbst bezahlen.

Ich möchte eine Kostenübernahme durch Krankenkasse / Kostenträger beantragen.

Ein Kauf kommt für mich nur bei Kostenübernahme infrage.

Das ist noch unklar – ich möchte mich beraten lassen.

Für eine Erprobung: Können Sie zu uns oder zu einem unserer Partner kommen?

Ja, ich kann zu PT Pro nach Amberg kommen.

Ja, ich kann zu einem Partner in meiner Nähe kommen.

Nein, ich benötige eine Erprobung bei mir vor Ort.

Hinweis: Eine Erprobung bei Ihnen vor Ort ist je nach Region und Fahrzeug nicht immer möglich.

Ihre Kontaktdaten und Ihr Wohnort

Bitte geben Sie mindestens eine Kontaktmöglichkeit – Telefon oder E-Mail – an.

Vorname und Nachname *

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Ort *

Telefon

E-Mail

Datenschutz

Da Sie uns freiwillig Angaben zu körperlichen Einschränkungen übermitteln können, können Ihre Angaben Gesundheitsdaten enthalten.

Sicherheitscode aus dem Bild eingeben *

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Ich stimme zu, dass meine Angaben (inkl. möglicher Gesundheitsdaten) zur Bearbeitung meiner Anfrage von PT Pro verarbeitet werden. Weitere Informationen in der Datenschutzerklärung. *

Welches Fahrzeug passt zu Ihnen und Ihrem Alltag?

Lieber schriftlich ausfüllen?